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神奈川県市町村電子自治体共同運営協議会

藤沢市電子申請
支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

受付中(受付期間:2019年05月01日00時00分から)

共通情報

手続情報

手続概要 障がい福祉サービスをご利用される場合に提出していただく申請書です。
障がい福祉サービスを新規でご利用する場合、または障がい福祉サービスの期間更新を行う場合に申請をおこなってください。
申請者ID 申請者IDは必要ありません。
電子署名 電子署名は必要ありません。
関連法令 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
手続方法 下記の申請書を印刷し、必要事項をご記入したものを窓口にお持ちください。
手続窓口 障がい福祉課窓口
問合せ先 障がい福祉課 介護訓練等給付担当
 TEL:0466-25-1111(内線3292)
 FAX:0466-25-7822
 Mail:fj-shogaifu@city.fujisawa.lg.jp
関連リンク 介護給付・訓練等給付のご案内
ダウンロードファイル 障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書  [PDF 105KB]
【見本】障がい福祉サービス利用に関する同意書兼申告書  [PDF 146KB]
支給申請書兼利用負担額減額・免除申請書  [PDF 107KB]
【見本】支給申請書兼利用負担額減額・免除申請書  [PDF 491KB]
備考 持ち物:
1.印鑑(同居しているご家族の分も含む)
2.障がい者手帳
3.主治医の氏名、医療機関名、所在地がわかるもの
(新規、または障がい支援区分の期間が満了の方のみ)
4.障がい年金等を受給している場合、年金証書、振込通知書等の写し
(就労継続支援A型・B型を受給している方、または就労継続支援A型・B型の受給を希望する方)
5.同意書